PROTESI ANCA E GINOCCHIO | STUDIO MEDICO BOVE - Prof. Francesco Bove

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PROTESI ANCA E GINOCCHIO | STUDIO MEDICO BOVE
L' articolazione è una speciale struttura del corpo umano molto delicata; è il punto in cui si incontra la parte terminale di due o più ossa. Tra la tibia e il femore troviamo l´articolazione del ginocchio. L´anca invece, è costituita dalla parte superiore del femore, la "testa", e da una cavità del bacino chiamata "acetabolo".

Le estremità delle ossa che formano un´articolazione sono ricoperte di un materiale liscio e brillante chiamato "cartilagine ialina". Questo materiale protegge l´osso sottostante da sforzi e pressioni eccessive e permette all´articolazione di muoversi facilmente senza dolore. L´articolazione è racchiusa in una capsula chiamata "sinoviale". Quest´ultima produce un liquido lubrificante, che aiuta a ridurre la frizione e facilita il movimento
dell´articolazione. I legamenti garantiscono la connessione tra le ossa e la stabilità dell´articolazione. I muscoli e i tendini attraversano l´articolazione, ne assicurano e ne permettono il movimento.



La sostituzione totale di un'articolazione
La sostituzione totale di un´articolazione è uno dei grandi progressi nel campo della chirurgia ortopedica di questo secolo. Mentre i primi esperimenti in materia fallivano per la difficoltà di ancorare la protesi artificiale all´osso, un ortopedico inglese, Sir John Charnley, meditava un´originale soluzione: negli anni ´60, in collaborazione con bioingegneri, sperimentando tecniche e materiali nuovi, egli riuscì a produrre un cemento speciale (polimetilmetacrilato) che consentiva di "incollare" le protesi all´osso. Annunciata con grande clamore, questa "invenzione" ottenne il riconoscimento ufficiale degli ambienti scientifici internazionali, dando inizio ad una nuova epoca.



La fissazione della protesi
Nella sostituzione totale di un´articolazione, che avviene mediante intervento chirurgico, due sono gli elementi decisivi. In primo luogo, per il ripristino dell´articolazione, la meccanica deve riprodurre il più fedelmente possibile i movimenti naturali dell´articolazione.
In secondo luogo, affinché i risultati dell´intervento siano duraturi, è importante affinare la tecnica di fissazione della protesi all´osso. Per quanto riguarda la meccanica, i materiali utilizzati nella sostituzione totale di un´articolazione, sono disegnati in modo tale che l´articolazione artificiale si muova nello stesso modo di una normale articolazione. naturalmente non tutti gli "ingranaggi" sono riproducibili: l´articolazione artificiale è semplificata rispetto a quella originale, ma il funzionamento è esattamente identico. I componenti artificiali sono generalmente composti di una parte metallica che si inserisce nell´osso e di una superficie plastica che sostituisce la cartilagine, molto resistente.

I materiali metallici sono di vario tipo e sono il risultato di sofisticate elaborazioni metallurgiche. Possono essere costituiti da leghe di metalli nobili.


Dopo un primo periodo di tempo, l´utilizzo della tecnica di fissazione con cemento ha messo in luce un limite di durata. Da qui l´esigenza di percorrere nuove strade che conducessero a nuove tecniche di fissazione senza l'utilizzo del cemento. Dagli anni '70 fino ai nostri giorni sono state ideate numerose   protesi dotate di diverse superfici di fissazione.  Iniziava l´era delle fissazioni di tipo biologico.

Francesco Bove ha seguito lo stesso percorso negli ultimi trent'anni. Un modello di protesi che non solo si fissa meccanicamente, ma grazie alla sua particolare struttura anatomica, che si avvale anche dell' idrossiapatite- un precursore dell'osso - consente  la fissazione  di tipo biologico.

Le articolazioni maggiormente trattate sono quelle dell´anca e del ginocchio. L´articolazione dell´anca, costituita da una specie di scodella rivestita di idrossiapatite, che viene sovrapposta alla cavità ossea naturale presente sul bacino,   è rivestita da un inserto in polietilene  un materiale plastico di ultima generazione, ad alta resistenza, che si articola con una testina in metallo o in ceramica. Quest´ultima, che sostituisce la testa del femore,  è sostenuta da un gambo anatomico rivestito in idrossiapatite. Nell´intervento il gambo protesico è introdotto per vari centimetri nel canale midollare del femore, "scavato" in precedenza per ospitarlo perfettamente. Sia nell´acetabolo artificiale che nel gambo della protesi femorale interagiranno gli osteoblasti che, salderanno definitivamente la protesi all´osso, garantendo stabilità alla "nuova" articolazione. L´articolazione del ginocchio viene sostituita con una struttura metallica di forma anatomica, tra l´estremità del femore e della tibia. Per garantire la regolarità dei movimenti, la parte tibiale è ricoperta da uno strato plastico di polietilene ad alta resistenza. Così l´articolazione consumata viene rinnovata e sono assicurati un movimento e una funzione anatomica.

DIAGNOSI, TERAPIA ED INTERVENTO
Diagnosi
Le limitazioni articolari e il dolore spingono il paziente a richiedere un giudizio specialistico. Oltre all´esame clinico, l´ortopedico richiede innanzitutto una radiografia, che dimostra il grado di consumo articolare e differenzia le semplici infiammazioni (solitamente reversibili) dalle degenerazioni progressive e irreversibili. Questi elementi sono sufficienti ad indicare se sia necessario o meno intervenire chirurgicamente. In casi particolari si ricorre alla TAC, alla risonanza magnetica nucleare e alla scintigrafia ossea.

Terapia
La terapia farmacologica si avvale di preparati antinfiammatori e antidolorifici cosiddetti "non steroidei" (privi di cortisone), di cui si fa largo uso spesso senza far ricorso al medico. Ci sono poi i preparati cortisonici che hanno spiccata attività antinfiammatoria, da usare rigorosamente sotto controllo specialistico, in via generale o localmente (infiltrazioni). Un´ultima categoria di farmaci è quella dei "condoprotettivi", che servono a proteggere la cartilagine e che vengono maggiormente indicati nelle fasi iniziali della malattia. Alla terapia farmacologica si affiancano terapie fisioterapiche, utili anch´esse nelle fasi iniziali in cui prevale il carattere infiammatorio ed è minore l´aspetto degenerativo (consumo della cartilagine). Queste terapie servono a stimolare la riattivazione dei tessuti e consistono in applicazioni di correnti per il dolore, o in terapie manuali (massaggi e ginnastica) per l´articolarità. Ad esse si aggiungono le terapie termali che sfruttano antichi principi chimico-fisici e sono utilizzate per applicazioni locali (fanghi, bagni). Quando le terapie mediche e fisioterapiche in generale non consentono una soluzione duratura, quando non riescono ad agire sulle cause ma solo sui sintomi della malattia che si acutizza progressivamente, per eliminare il dolore e ripristinare la funzionalità articolare è necessario l´intervento chirurgico di protesizzazione.



Intervento di artroprotesi
L´attività svolta da Bove ha portato al raggiungimento di traguardi importantissimi. L´intervento chirurgico di artroprotesi, programmato un tempo per il recupero di una funzionalità ridotta, è diventato oggi un intervento capace di assicurare una normale attività lavorativa e in molti casi anche sportiva. Questo grazie alla maggiore affidabilità delle protesi, all´abbattimento del numero dei giorni di degenza e a sofisticati programmi riabilitativi.

Preparazione all'intervento
La preparazione all´intervento viene realizzata ambulatorialmente . Sono necessari esami di laboratorio, che vengono effettuati in uno dei numerosi centri cittadini a disposizione del paziente. Le radiografie già prodotte al momento della visita vengono utilizzate dai medici dell´équipe per l´elaborazione computerizzata della protesi idonea a quel paziente. Normalmente non sono necessarie trasfusioni. Nei casi, invece, in cui le condizioni del paziente lo rendano necessario, si ricorre all´autotrasfusione, che consiste nel predeposito di sangue presso il centro trasfusionale di riferimento. Il sangue servirà per essere reinfuso al paziente dopo l´intervento. Vengono effettuati inoltre tests di valutazione funzionale e di individuazione dei difetti che verranno poi eliminati con la fisioterapia.

Ricovero
Ultimati gli esami pre-operatori, il paziente viene ricoverato soltanto il giorno prima dell´intervento. In questa giornata si procede al controllo di tutti i parametri articolari e posturali, rimarcando esattamente i difetti e le differenze di lunghezza degli arti. L´anestesista e il cardiologo rivisiteranno il paziente, dando il definitivo consenso all´intervento. Il paziente viene quindi avviato a tutte le pratiche igieniche necessarie.

Intervento
I progressi registrati ad oggi sono tali che lgli interventi  di protesi d´anca e di ginocchio possono essere considerati interventi di carattere quasi ambulatoriale. L´intervento chirurgico dura mediamente 35/40 minuti ad arto, è effettuato in assenza di trasfusioni di sangue eterologo (donato da altri), ed è condotto in anestesia periferica (viene addormentato solo l´arto). La durata media della degenza è di 3-5 giorni.


LA RIABILITAZIONE

Un ruolo importante nella ripresa della perfetta efficienza spetta alla rieducazione. Per avere risultati positivi nella chirurgia dell´anca e del ginocchio, infatti, oltre ad avvalersi di strutture qualificate e di équipe operatorie esperte, è necessario sottoporsi a idonee sedute di fisioterapia che consentono di recuperare completamente la funzionalità e di ritornare ad una normale vita lavorativa e di relazione. Il periodo di recupero a seguito di un intervento chirurgico di artroprotesi varia naturalmente a seconda dell´articolazione che è stata sostituita e del paziente operato. Nella metodica utilizzata da Bove la riabilitazione si suddivide in tre fasi: a) in ricovero b) a domicilio c) ambulatoriale. Durante la prima giornata post-operatoria, il paziente abbandona il letto ed effettua i primi passi in camera con l´ausilio di due bastoni canadesi. Nei giorni successivi inizia a deambulare riuscendo ad avere un´autonomia della funzione per recarsi al bagno, salire le scale e così via. Tra la terza e la quinta giornata il paziente viene dimesso ed inizia l´attività fisioterapica domiciliare, che esalta la riuscita dell´intervento stesso e accelera i tempi di recupero del paziente operato. Questa seconda fase, che si svolge normalmente a casa,consiste in esercizi volti a rinforzare i muscoli che tengono insieme la nuova articolazione, i quali, in molti casi, si sono atrofizzati a causa della lunga inattività precedente alla sostituzione articolare.

Chi soffre di dolori articolari tende infatti a non camminare più o a poggiare il peso del corpo sull´articolazione sana. Sulla base di quanto evidenziato nei tests posturali pre-operatori, inizia la correzione dei difetti memorizzati, che il paziente tende a ripetere finchè con l´aiuto del fisioterapista non riuscirà a comandare i muscoli con un nuovo messaggio cerebrale. Questa seconda fase ha una durata variabile a seconda della situazione pre-operatoria e consetne, al termine, di ritornare ad attività lavorative di tipo generico. Non appena il paziente progredisce e acquisisce un´autonomia deambulatoria (periodo che può iniziare dalla 2° alla 4° settimana post-operatoria), inizia la terza fase dell´attività fisioterapica, che si svolge nel centro fisioterapico e che consiste nel definitivo potenziamento dell´apparato muscolare attraverso specifici strumenti. Il paziente abbandona uno dei due bastoni canadesi e può iniziare a guidare l´automobile. Le tre fasi durano complessivamente 2/3 mesi. Sono previsti controlli clinici e test dopo tre, sei mesi e poi una volta l´anno questi, comparati con il test pre-operatorio, serviranno a valutare lo stato dell´arto così da avere un diagramma preciso e aggiornato della condizione funzionale.

EFFETTI BENEFICI DELL'ARTROPROTESI
Piena ripresa dell'attività lavorativa. E'fondamentale rilevare l´importanza, dal punto di vista sociale, del pieno recupero funzionale di persone la cui malattia porterebbe a gravi menomazioni, fino a costringere all´immobilità e all´esclusione della vita attiva.

Benefici economici per la società
La fase preparatoria ambulatoriale, l´esiguità dei tempi di ricovero (3-5 giorni), la brevità dei tempi di recupero (2-3 mesi) e la rapida ripresa dell´attività lavorativa fanno sì che gli interventi di protesizzazione d´anca e di ginocchio vadano valutati in maniera positiva dal punto di vista economico ed efficientistico e per i costi ospedalieri e sociali esigui.

Nuove prospettive per la chirurgia ortopedica grazie alla fissazione "biologica" delle protesi
La fissazione biologica consente di superare il problema dello scollamento della protesi, riducendo notevolmente le probabilità di dover procedere a un secondo intervento chirurgico. Di conseguenza, poiché le previsioni di durata delle protesi a fissazione biologica sono superiori, sono eseguiti oggi interventi anche su pazienti molto giovani. Essendo più numerosi i casi clinici, è possibile una maggiore sperimentazione, un affinamento delle tecniche e dei materiali e il raggiungimento di nuovi traguardi. In particolare è oggi possibile effettuare un intervento unico, della durata media di circa un´ora e mezza, per un impianto bilaterale, con la restituzione
dell´individuo ad una normale attività lavorativa e di relazione, consentendo di praticare anche attività sportive senza alcuna limitazione della funzionalità articolare.


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